Demande de devis Taxi/VTC/Flotte entreprise

Statut * ArtisanSASUSARLEURLAuto EntrepreneurAutres

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Quand souhaitez-vous être rappelé ? Veuillez sélectionner une des options de la listeIndifférentMatinDéjeunerAprès-midiFin de journée

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Date de permis *

Situation familiale Veuillez sélectionner une des options de la listeCélibataireConcubinageMarié(e)Divorcé(e)Veuf(ve)PacséAutre

Profession Veuillez sélectionner une des options de la listeArtisanautoentrepreneurSASUindépendant

Marque de véhicule à assurer (exemple : Mercedes) *

Modèle de véhicule à assurer (exemple : Classe S) *

Version du véhicule (exemple : 350 BLUETECH 4MATIC) *

Numéro de série véhicule

Date de mise en circulation *

Nombre de chevaux fiscaux (exemple : 16cv)

Titulaire de la carte grise Veuillez sélectionner une des options de la listeVous mêmeConjoint(e)ParentEnfantAssociationSociétéAutre

Immatriculation

Date du certificat

Lieu de garage

Coefficient Bonus / Malus

Compagnie d’assurance précédente / actuelle

Si résiliation, date de résiliation

Motif de résiliation Veuillez sélectionner une des options de la listeVous-mêmeNon paiementSinistreAlcoolémieRetrait de permisFausse déclarationDéfaut de points

Nombre de mois d’assurance au cours des 36 derniers mois : 0123456789101112131415161718192021222324252627282930313233343536

Nombre de sinistres au cours des 36 derniers mois : Veuillez sélectionner une des options de la liste0123456789

Garanties souhaitées : Veuillez sélectionner une des options de la listeTiersTiers + Vol + Incendie + Bris de glaceTous risques

Date d’effet souhaitée :