Demande de devis Taxi/VTC/Flotte entreprise Statut * Artisan SASU SARL EURL Auto Entrepreneur Autres
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CP / Ville *
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Quand souhaitez-vous être rappelé ? Veuillez sélectionner une des options de la liste Indifférent Matin Déjeuner Après-midi Fin de journée
E-Mail *
Date de naissance *
Date de permis *
Situation familiale Veuillez sélectionner une des options de la liste Célibataire Concubinage Marié(e) Divorcé(e) Veuf(ve) Pacsé Autre
Profession Veuillez sélectionner une des options de la liste Artisan autoentrepreneur SASU indépendant
Marque de véhicule à assurer (exemple : Mercedes) *
Modèle de véhicule à assurer (exemple : Classe S) *
Version du véhicule (exemple : 350 BLUETECH 4MATIC) *
Numéro de série véhicule
Date de mise en circulation *
Nombre de chevaux fiscaux (exemple : 16cv)
Titulaire de la carte grise Veuillez sélectionner une des options de la liste Vous même Conjoint(e) Parent Enfant Association Société Autre
Immatriculation
Date du certificat
Lieu de garage
Coefficient Bonus / Malus
Compagnie d’assurance précédente / actuelle
Si résiliation, date de résiliation
Motif de résiliation Veuillez sélectionner une des options de la liste Vous-même Non paiement Sinistre Alcoolémie Retrait de permis Fausse déclaration Défaut de points
Nombre de mois d’assurance au cours des 36 derniers mois : 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36
Nombre de sinistres au cours des 36 derniers mois : Veuillez sélectionner une des options de la liste 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Garanties souhaitées : Veuillez sélectionner une des options de la liste Tiers Tiers + Vol + Incendie + Bris de glace Tous risques
Date d’effet souhaitée :
