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AUTO / MOTO A ASSURER
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Version exacte :
Type Mine :
Date mise en circulation :  (Exemple : 01/01/2002)
Usage :
Puissance fiscale :  (Nb de chevaux)
Titulaire de la carte grise :

VOS ANTECEDENTS D'ASSURANCES
Avez vous déjà fait l'objet d'une suspension ou annulation de permis :
Compagnie précédente / actuelle :
Coefficient Bonus / Malus :  Si jamais assuré
Si résiliation, date de résiliation :  (Exemple : 01/01/2003)
Motif de résiliation :
Nombre de mois d'assurance au cours des 36 derniers mois :
Nombre de sinistres au cours des 36 derniers mois :

LES GARANTIES
Garanties souhaitées :
Date d'effet souhaitée : (Exemple : 22/07/2007)
 
  
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