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Demande de devis assurance Auto / Moto
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Auto
Moto
VOS INFORMATIONS PERSONNELLES
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Adresse :
CP / Ville :
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Téléphone (*) :
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Indifférent
Matin
Déjeuner
Après-midi
Fin de journée
Date de naissance :
(Exemple : 05/09/1975)
Profession :
Artisan
Commerçant
Etudiant
Exploitant agricole
Fonctionnaire
Retraité
Salarié
Sans profession
Autre
Situation familiale :
Célibataire
Concubinage
Pacsé
Marié(e)
Divorcé(e)
Veuf(ve)
Autre
Date de permis
(Exemple : 05/10/1995)
AUTO / MOTO A ASSURER
Marque :
Modèle :
Version exacte :
Type Mine :
Date mise en circulation :
(Exemple : 01/01/2002)
Usage :
Déplacements privés
Privés et trajet travail
Usage professionnelle
Tournées régulières
Puissance fiscale :
(Nb de chevaux)
Titulaire de la carte grise :
Vous même
Conjoint(e)
Parent
Enfant
Société
Autre
VOS ANTECEDENTS D'ASSURANCES
Avez vous déjà fait l'objet d'une suspension ou annulation de permis :
Non
Oui
Compagnie précédente / actuelle :
Coefficient Bonus / Malus :
Si jamais assuré
Si résiliation, date de résiliation :
(Exemple : 01/01/2003)
Motif de résiliation :
Alcoolémie
Sinistres
Non paiement
Vous même
Retrait de permis
Fausse déclaration
Défaut de points
Nombre de mois d'assurance au cours des 36 derniers mois :
Nombre de sinistres au cours des 36 derniers mois :
0
1
2
3
4
5
6
LES GARANTIES
Garanties souhaitées :
Tiers
Tiers + Vol + Incendie + Bris de glace
Tous risques
Date d'effet souhaitée :
(Exemple : 22/07/2007)
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